Extrait Devis &Consentement Éclairé
mutuel en chirurgie esthétique

DEVIS CONCERNANT UN ACTE MEDICO-CHIRURGICAL A VISÉE ESTHÉTIQUE

conforme au décret N° 2005-777 du 11 juillet 2005

Le présent document a pour objet de donner à la personne examinée toutes les informations pratiques utiles à sa prise de décision concernant l'acte de chirurgie esthetique envisagé exposé ci-dessous:

En cas de consentement du patient, il sera réalisé par le Docteur Marc RUNGE ayant la spécialité de CHIRURGIE PLASTIQUE RECONSTRUCTRICE ET ESTHÉTIQUE.
Reconnue officiellementpar l'Ordre des Médecins du Conseil Départemental de la ville de Paris auprès duquel il est inscrit sous le numéro 75/55885. Il est garanti pour cet acte en responsabilité civile et professionnelle.

S'agissant d'un acte uniquement à visée de chirurgie esthetique, les examens, l'intervention, les prescriptions et l'arrêt de travail éventuel, ne pourront être pris en charge par l'Assurance Maladie.

1) Mention manuscrite obligatoire" devis de chirurgie esthetique reçu avant l'exécution de la prestation de service" et signature de la personne examinée:

"Art. D. 766-2-1. En application de l'article L 6322-2, un delai minimum de quinze jours doit être respecté entre la remise du devis de chirurgie esthetique détaillé, daté et signé par le ou les praticiens devant effectuer l'intervention de chirurgie esthétique.
"Il ne peut être en aucun cas dérogé à ce délai, même sur la demande de la personne concernée.
"Le chirurgien plasticien qui a rencontré la personne concernée doit pratiquer lui-même l'intervention de chirurgie esthetique ou l'informer au cours de cette rencontre qu'il n'effectuera pas lui-même tout ou partie de cette intervention."

CONSENTEMENT ECLAIRE MUTUEL

(Suite aux demandes pressantes des Patients, des Tribunaux, des Assureurs et en complément des fascicules adaptés définitifs établis par la Société Française de Chirurgie Plastique Reconstructrice et Esthétique).

J'affirme avoir bien compris la taille et la position des cicatrices.

Je confirme que les complications de chirurgie esthetique, inhérentes à tout acte chirurgical, m'ont été expliquées (parmi les plus courantes et sans exhaustivité) :

• complications spécifiques à l'anesthésie générale (possible allergie, coma, décès... tout cela sera discuté lors de la consultation d'anesthésie obligatoire),
• hématome, nécrose tissulaire localisée,
• infection (locale : de la plaie opératoire ; générale : exceptionnellement septicémie),
• phénomènes thrombo-emboliques (phlébite ou embolie pulmonaire),
• les cicatrices évoluent sur une période de 18 à 24 mois.

Elles sont souvent rouges et épaisses dans les 3 à 9 mois qui suivent l'opération ; des massages sont parfois nécessaires. Elles ne doivent pas être exposées au soleil pendant cette période

De mon côté, je vous ai informé, sincèrement et totalement, des interventions, soins, traitements et médications dont j'ai bénéficié et que j'ai suivis à ce jour, ainsi que des complications survenues.

Je m'engage expressément à me rendre à vos consultations et à me soumettre à tous les soins et recommandations que vous me prescrirez en pré et en post-opératoire.